A quien o quienes están dirigidas estas pólizas.
Según la Clausula 2, Numeral 10 de las Condiciones Generales La Población Asegurable: “Comprende a los jubilados, jubiladas, pensionados, pensionadas, adultos y adultas mayores, personas con discapacidad, personas con enfermedades físicas y/o mentales y las personas cuyos ingresos mensuales no superen el equivalente a Veinticinco Unidades Tributarias (25 U.T.).
Es importante saber que se debe demostrar la condición de asegurabilidad. Según el Articulo 18 de las Normas por las Cuales se Regirán las Empresas de Seguros para el Acceso, Comercialización y Suscripción de las Pólizas de Seguros Solidarios de Salud, Accidentes Personales y Funerario. “A fin de demostrar la condición de asegurabilidad, el solicitante deberá presentar lo siguiente:
· Jubilados y Jubiladas, el acto administrativo que acuerda el beneficio de jubilación:
· Pensionados y Pensionadas, la resolución emanada del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) que la acuerda;
· Adultos y adultas mayores, mediante la presentación de la cedula de identidad;
· Personas con discapacidad, mediante la presentación de la certificación de discapacidad emitida por el Consejo Nacional de Personas con Discapacidad (CONAPDIS), adscrito al Ministerio del Poder Popular con competencia en materia de las Comunas y Protección Social.
· Personas con enfermedades físicas, mediante la presentación del informe médico que avale la referida condición, certificado por Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS);
· Personas con enfermedades mentales: mediante la presentación del informe médico que avale esta condición, certificado por Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS).
El asegurador no estará obligado a renovar la Póliza de Seguro Solidario, cuando el asegurado titular no demuestre su condición de vulnerabilidad o de bajos ingresos dentro del mes anterior a la conclusión del periodo de vigencia de la Póliza en curso.”
Que gastos están amparados por la póliza, según el Condicionado Particular CLÁUSULA 2: GASTOS CUBIERTOS
“Están cubiertos por la presente Póliza los gastos generados por tratamiento médico, intervención quirúrgica, servicios hospitalarios, procedimiento médico, medicinas, suministros y equipos especiales, requeridos para la atención de las alteraciones a la salud del Asegurado, sin que la indemnización exceda de la suma asegurada indicada en el Cuadro Recibo de Seguro Solidario. La suma asegurada contratada por Asegurado será aplicada por enfermedad o accidente y año Póliza. Queda además entendido que:
a) Los gastos por concepto de pago de honorarios médicos, conjuntamente con los demás beneficios cubiertos por esta Póliza, están sujetos a la suma asegurada establecida en el Cuadro Recibo de Seguro Solidario.
b) Las medicinas deben haber sido indicadas bajo prescripción médica específica, ser necesarias para el tratamiento médico de la enfermedad y/o lesión que causa el reclamo del Asegurado y ser suministradas por un establecimiento autorizado para el expendio de productos farmacéuticos.
c) Los gastos hospitalarios cubiertos se refieren exclusivamente al servicio de habitación corriente (distinta a habitaciones especiales o de lujo, suites, semi-suites), los cuales incluyen la alimentación del paciente, conforme a la prescripción facultativa, y hasta por el máximo del costo de la habitación privada corriente en la institución hospitalaria. Están cubiertos los gastos por uso de teléfono (llamadas locales), admisión, uso de la televisión del cuarto ocupado por el Asegurado hospitalizado y el costo de pernoctas del acompañante, cuando ocupe la misma habitación que el paciente Asegurado. No se consideran gastos cubiertos otros diferentes a los antes mencionados y los que genere el acompañante por concepto de alimentación.
d) Están cubiertos los gastos por concepto de adquisición e implantación de prótesis: oculares, de cadera, de miembros superiores e inferiores, cardiovasculares, articulares, de vías, derivaciones ventriculoperitoneales, marcapasos cardíacos, así como las dentales, auditivas, testiculares, de mamas y cualquier otra, que podrían ser requeridas por la pérdida de órganos o miembros, como consecuencia de enfermedades y/o lesiones sufridas por el Asegurado, que hayan sido diagnosticadas, tratadas y amparadas durante la vigencia de la Póliza y cuya indicación médica sea de carácter permanente. Corresponderá al Asegurador suministrar la prótesis requerida. Están cubiertos los gastos para la adquisición de muletas y silla de ruedas manual que se requieran para uso permanente.
e) Están cubiertos los gastos de alquiler por concepto de aparatos ortopédicos, sillas de ruedas manual y camas especiales, así como equipos para la administración de oxígeno, respiradores artificiales, otros equipos para el tratamiento médico de parálisis respiratoria y, en general, todos aquellos relacionados con cualquier clase de equipos especiales. Cuando el costo del alquiler por el tiempo estimado de uso, de acuerdo al criterio del médico tratante, supere el costo de adquisición, el Asegurador podrá efectuar la compra de estos y una vez culminado el proceso de rehabilitación del Asegurado o su utilización, se deberá efectuar la devolución al Asegurador, dentro de los treinta (30) días continuos.
f) Están cubiertos los gastos por concepto de pruebas, quimioterapia, radioterapia, análisis y exámenes, fluoroscopias, radiografías, isótopos radioactivos, metabolismo, electrocardiogramas, ultrasonidos, exámenes de sangre y otros similares, que guarden relación con la causa u origen del tratamiento médico o de la hospitalización, siempre que se requieran en el diagnóstico o atención de una alteración a la salud del Asegurado.
g) La cobertura que ofrece la presente Póliza se extiende a tratamientos dentales que sean originados como consecuencia de un accidente que ocurra durante la vigencia de la misma, siempre que estos tratamientos se realicen, como máximo, dentro de los ciento ochenta (180) días continuos y siguientes a la fecha de ocurrencia del accidente.
h) Los gastos por concepto de honorarios médicos por intervención quirúrgica están limitados a un (1) cirujano, dos (2) ayudantes y un (1) anestesiólogo. El Asegurador reconocerá los gastos ocasionados por otros médicos especialistas, siempre que la participación de estos en la intervención quirúrgica esté justificada médicamente. En el caso de dos (2) o más intervenciones quirúrgicas practicadas en un mismo acto quirúrgico, el Asegurador pagará de la siguiente manera: el ciento por ciento (100%) de la de mayor costo, cincuenta por ciento (50%) de la siguiente y veinticinco por ciento (25%) del costo de cada una de las siguientes.
i) Están cubiertos los gastos por atención médica recibida en Instituciones Hospitalarias Públicas e Instituciones de Beneficencia, los cuales serán pagados exclusivamente contra la presentación de facturas y soportes que demuestren la cancelación de los gastos incurridos, siempre que la enfermedad y/o lesión que los originó esté amparada por esta Póliza.
j) Están cubiertos los gastos por concepto de rehabilitación, practicada en instituciones hospitalarias, destinada a la recuperación de la capacidad física perdida como consecuencia de una alteración a la salud del Asegurado, amparada por la presente Póliza.
k) Están amparados los gastos por concepto de intervención quirúrgica de tipo reconstructiva originada por un proceso maligno del órgano afectado y/o debido a un accidente ocurrido durante la vigencia de esta Póliza. La intervención quirúrgica a que dé lugar, deberá ser realizada dentro de los ciento ochenta (180) días continuos al diagnóstico y/o accidente, según sea el caso.
l) Están cubiertos los gastos por concepto de ambulancia terrestre dentro del Territorio Nacional, siempre que el médico tratante lo considere necesario.
m) Están cubiertos los gastos ocasionados por mastoplastia reductora con fines funcionales. Tratamiento médico y/o quirúrgico de las siguientes patologías de las glándulas mamarias: Displasia, adenosis, enfermedad quística, enfermedad fibroquística, mazoplasia, mastopatía esclero-quística, enfermedad de reclus y ginecomastia.
n) Los hijos del Asegurado Titular nacidos durante la vigencia de la Póliza, estarán cubiertos durante los primeros treinta (30) días de vida bajo la cobertura básica de la madre, siempre que ésta se encuentre vigente para el momento del nacimiento. Para que los hijos puedan continuar con la cobertura, el Tomador deberá solicitar su inclusión en la Póliza de Seguro Solidario en el referido lapso y pagar la parte proporcional de la prima solidaria correspondiente al período que falte por transcurrir; caso en el cual, el Asegurador no aplicará plazo de espera alguno.
o) Están cubiertos los gastos de intervención quirúrgica por obesidad mórbida, basada en un índice de masa corporal superior a 40Kg/mt2 o mayor de 35Kg/mt2, siempre que en este último caso exista comorbilidad, previo cumplimiento del siguiente protocolo: dos (2) evaluaciones de un Nutricionista; una (1) evaluación de un Endocrinólogo; una (1) evaluación de un Neumonólogo; dos (2) evaluaciones efectuadas por un Psicólogo y una (1) evaluación de un Médico Internista, que incluya un informe de chequeo cardiovascular.
Queda entendido que los gastos generados por la aplicación del protocolo no estarán amparados por esta Póliza."
Hay plazos de Espera para enfermedades prexistentes u alguna otra, pues si y se describen las Condiciones Particulares, CLÁUSULA 7: PLAZOS DE ESPERA
“Los Asegurados tendrán derecho a la cobertura prevista en la Póliza de Seguro Solidario, una vez transcurridos los plazos de espera que se especifican a continuación, contados a partir del comienzo de la Póliza, la rehabilitación o la inclusión del Asegurado en la misma, según sea el caso:
Cuatro (4) meses para las siguientes enfermedades no infecciosas de resolución por tratamiento no quirúrgico: Colecistopatía, Diabetes Mellitus, Insuficiencia Renal Crónica, Osteoporosis, Osteoartritis, Enfermedad Broncopulmonar Obstructiva Crónica, Enfermedad Ulcero Péptica e Hipertensión Arterial Crónica.
Ocho (8) meses para las siguientes enfermedades no infecciosas de resolución quirúrgica: Mastectomia, Patologías Tumorales de las Glándulas Mamarias, Hipertrofia de Cornetes, Cataratas, Síndrome Varicoso, Hemorroides, Colédoco-litiasis, Hernias no Congénitas, Litiasis de las Vías Biliares, Litiasis de las Vías Urinarias, Enfermedad Diverticular, Hiperplasia Prostática Benigna, Varicocele, Osteoartritis, Enfermedad de Ligamentos, Fímosis y Parafímosis, Síndrome del Túnel del Carpo y Vicios o Defectos de Refracción.
Diez (10) meses para las enfermedades del aparato reproductor femenino (ginecológicas u obstétricas) que requieran intervención quirúrgica.
Once (11) meses para las enfermedades preexistentes. En ningún caso podrán considerarse como preexistentes las enfermedades mencionadas en los numerales anteriores.
No aplicarán los plazos de espera, a los hijos del Asegurado Titular que nazcan bajo la vigencia de esta Póliza, siempre que hayan sido inscritos antes de los treinta (30) días siguientes a su fecha de nacimiento.
Si el Asegurado solicitare su inclusión en este seguro o la suscripción de una nueva Póliza de Seguro Solidario de Salud, dentro de los diez (10) días continuos siguientes a la terminación de otra Póliza de Seguro Solidario de Salud, en la misma u otra empresa de seguros, el Asegurador aplicará los plazos de espera antes indicados, únicamente por el tiempo que le hubiere faltado por transcurrir bajo la anterior Póliza. El supuesto precedente, no será aplicable en los casos de terminación por dolo o culpa grave del Asegurado.
No se aplicarán plazos de espera en los casos de accidentes o emergencias médicas ocurridas durante la vigencia de la Póliza de Seguro Solidario. En los supuestos de emergencias médicas, dentro del plazo de espera, la cobertura se limitará a los gastos necesarios para la estabilización de la salud del Asegurado, siempre que la emergencia se origine como consecuencia de las enfermedades mencionadas en los numerales anteriores.”
La Cobertura de estas Pólizas es de Bs.F. 30.000,00 y las Primas Anuales por rango de edad según la Tarifa aprobada para el año 2012 es:
De 00 a 65 años Bs.F. 2.889,00
De 66 a 70 años Bs.F. 3.756,00
De 71 a 75 años Bs.F. 4.334,00
De 76 a 80 años Bs.F. 5.056,00
De 81 a 85 años Bs.F. 5.778,00
De 86 a 90 años Bs.F. 6.501,00
De 91 y mas años Bs.F. 7.223,00
Nota: Estas primas se pueden fraccionar sin recargo en pagos semestrales, pagos trimestrales o pagos mensuales.
Para su suscripción pueden dirigirse a la aseguradora de su preferencia y solicitar la planilla de solicitud y tramitar la contratación de la póliza.
Para obtener mayor información pueden leer la Gaceta Oficial que norma estos seguros a través del siguiente enlace de la Superintendencia para la Actividad Aseguradora.
Buenas tardes.
ResponderEliminarQuisiera saber si tiene informacion respecto a si las compañías de seguro están autorizadas para excluir de manera permanente enfermedades / patologías mediante textos anexos a las pólizas de seguro solidario de salud.
Gracias por la información que me pueda suministrar.
En las pólizas normales es algo común y aceptado, en cuanto a las pólizas solidarias de verdad lo desconozco, le comento, el manejo de estas pólizas se ha hecho con muy poca información y todo lo que se sabe se ha aprendido sobre la marcha.
EliminarEl día de mañana voy a indagar y a final de la tarde publicare lo que averigüe al respecto.
Ok, estare pendiente. Muchas gracias.
ResponderEliminarEl día de hoy indagué y converse con el personal de suscripción de este tipo de pólizas y me ratificaron lo que ya suponía. En las pólizas de salud normales considerando que se supone que una persona debe asegurarse en salud o estando sano, si una persona solicitara la contratación de una póliza y tiene y declara alguna patología, la aseguradora puede negarse a suscribir la póliza o contratarla excluyendo la cobertura para la patología en cuestión. Sin embargo dada la naturaleza con la que nacen las pólizas solidarias de justamente proveer cobertura a aquellas personas que en condiciones normales difícilmente podría adquirir una póliza común, bien sea por sus bajos ingresos o bien por su condición de salud.
EliminarEn resumen una empresa de seguros no debería excluir de manera permanente ninguna patología declarada por el asegurado. Ciertamente la póliza tendrá exclusiones temporales según las condiciones establecidas en las condiciones particulares de esta póliza.
Si tiene problemas con la contratación de su póliza diríjase al ente regulador.
Si no ha contratado su póliza aun le recomiendo contratar con Seguros Qualitas, C.A.
Ok. Muchas gracias. Quisiera consultarle también como se interpreta la clausula 2 del condicionado, específicamente la siguiente frase: "La suma asegurada contratada por Asegurado será aplicada por enfermedad o accidente y año Póliza".
Eliminar¿Quiere decir esto que durante el año de vigencia de la póliza, CADA ENFERMEDAD diagnosticada estará cubierta hasta por la suma asegurada (Bs.30Mil)?
Ejemplo: Se diagnostica una enfermedad. Dicha enfermedad es cubierta por el asegurador. El asegurado se recupera y más tarde, sufre de otra enfermedad durante el mismo año póliza. ¿Esta nueva enfermedad cuenta con cobertura de hasta Bs.30.000?
¿O por el contrario, el asegurador NO asumirá más de Bs.30Mil por año póliza sin importar si se trata de distintas enfermedades / accidentes distintos?
Si es tal cual como Usted indica en su primer planteamiento. Ej. Si se sufre una torcedura de tobillo y al atenderle en la emergencia se consumen Bs.F. 15.000,00 se tendrán aun Bs.F. 15.000,00 para esa misma patología digamos que para el tratamiento, medicinas, terapia etc.
EliminarSi en contra parte en ese mismo año se sufre una neumonía se tendrán nuevamente disponible Bs.F. 30.000,00 para ese caso particular, pero si en este incidente solo en la emergencia se consumen los 30.000,00 de cobertura, durante ese año póliza no tendrá cobertura para el tratamiento de esa patología.
Buenas tardes, los plazos de espera también aplican para hospitalizaciones por enfermedades infecciosas tipo dengue? Gracias.
ResponderEliminarNo para ese tipo de patologías o condiciones.
ResponderEliminarPor Dengue por ejemplo puede acudir a una clínica por emergencia.
por favor, necesito saber con respecto a los seguros solidarios y los tratamientos de quimioterapia si estos tienen lapsos de espera, tengo 6 meses con la poliza y el 15 de mayo me diagnosticaron metastasis de sarcoma en pulmones. me cubrirá el seguro la aplicación ...muy agradecida
ResponderEliminarEste comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderEliminarEl caso no es la cobertura en si el tratamiento está sujeto a plazos de espera, sino la condición o patología que da origen a tratamiento, en este caso el Sarcoma. Los tratamientos NO QUIRÚRGICOS para algunas condiciones críticas PARA CONDICIONES NO INFECCIOSAS estas sujetas a 4 meses de plazos de espera.
ResponderEliminarLos tratamientos QUIRÚRGICOS para algunas condiciones críticas PARA CONDICIONES NO INFECCIOSAS estas sujetas a 8 meses de plazos de espera.
Las enfermedades preexistentes están sujetas a 11 meses de plazos de espera.
Yo le aconsejaría se acerque a su compañía de seguros con todos sus informes médicos y solicite la revisión del caso para solicitar la cobertura de su tratamiento. Su caso es delicado por lo que debería realizar la gestión de cualquier forma.
gracias por su respuesta, seguiré su recomendación, Dios le bendiga!
ResponderEliminarAmigo tengo una duda respecto a una situacion que se me presento. Adquiri mi poliza en Abril de 2014; la misma establecia 14 en los plazos de espera ( Se que hubo algunas modificaciones en Junio de 2014)..La duda que tengo es la siguiente: En estos momentos (10 meses despues de adquirir mi poliza) presento una bartolinitis, la mismma fue tratada sin ninguna mejora, motivo por el cual requiero un procedimiento quirurgico.... Mi preggunta es ¿Deberia mi seguro cubrir este procedimmiento o pueden simplemmente decirme que debido a que mi poliza se adquirio en una fecha anterior a las modificaciones que tuvieron, no pueden cubrir mi procedimiento? .... Mejor dicho: Debido a que mi poliza se adquiro antes en Abril de 2014, la misma debe regirse por las clausulas anteriores y no aplican las modificaciones que tuvieron las empresas aseguradoras en junio del 2014?
ResponderEliminarOk, le comento que hay varias cositas a considerar, si hubo un cambio en junio que supuso la puesta en vigor lo que se conoce como Póliza Única de Salud pero básicamente se trató de una estandarización de costos y de las coberturas. Se estableció un costo único hasta la cobertura de 150.000,00 Bs.F. y un condicionado estándar que todas las empresas deben manejar.
ResponderEliminarSin embargo la modificación no supuso mayores cambios en cuanto a exclusiones, plazos de espera o exclusiones temporales que es a lo que usted se refiere. Algunas empresas manejaban plazos de espera y de exclusiones temporales que iban desde 12 meses, 14 meses y lo más usual 18 meses.
Si su póliza maneja plazos de espera de 14 meses se mantendrá así hasta su renovación cuando aplicara para su póliza el cambio a las condiciones derivadas de la Póliza Única. Mientras tanto en ella no aplica ninguna modificación.
En la póliza única se establecen 18 meses para las exclusiones temporales lo que para Usted de hecho representara una desmejora.
Ahora bien antes de contestarle estuve leyendo algunos condicionados (generalmente los términos son iguales en cada aseguradora) y no vi la Bartolinitis ni entre las exclusiones ni entre las patologías sujetas a plazos de espera o a exclusiones temporales (o al menos no bajo ese término).
Esa es una enfermedad o condición propia de las mujeres, así que mi sugerencia es que acuda a su aseguradora y solicite una carta aval para su caso. (Si el caso no está cubierto o está sujeta a plazos de espera o exclusión temporal se lo deben notificar formalmente).
Buenas quisiera hacerle una consulta yo adquiri mi poliza de salud en marzo del 2014 pero tengo entendido que en junio del mismo año hubo un cambio del condicionado. Mi pregunta es, mi poliza para julio del 2014 se rige por el condicionado viejo o el nuevo.? o el condicionado nuevo elimina automaticamente al viejo?
ResponderEliminarUna pregunta ¿Se pueden comprar varias pólizas solidarias de salud en distintas compañías de seguros? Por ejemplo: una con Qualitas, otra con Caracas, otra con Mercantil y así sucesivamente, a fin de sumar 30.000,0 + 30.000 + 30.000 y llegar a acumular 150.000 entre 5 empresas de seguros. El objetivo es tratar de tener una cobertura acorde con la situación actual.
ResponderEliminarGracias por su respuesta
No, no se puede, de hecho tienen un registro único para evitar eso.
ResponderEliminarBuenas tardes quiero cambiarme de aseguradora ya que se puso muy costosa la actual, que aseguradora me recomiendan y otra cosa me hablaron de qualitas pero no vi en su reglamento que cubre los gastos de implantacion de protesis , caderas etc, me podria aclarar la duda, y cual me recomendaria
ResponderEliminarEste comentario ha sido eliminado por el autor.
EliminarLo primero que debe tener en cuenta es que cambiarse de un seguro a otro no es algo que deba hacerse a la ligera; dependiendo de la edad o de las patologías que tenga o haya tenido es posible que de hecho no lo pueda hacer, por ejemplo personas mayores de 60 años en muchos casos no son asegurables salvo en pólizas solidarias (Con cobertura máxima de Bs.F. 30.000,00). Así mismo en el supuesto de que tenga edad asegurable y de que no tenga ninguna condición médica y logre cambiarse, debe tener presente que estará en una póliza nueva sujeta a plazos de espera (generalmente de 18 meses) y que durante los tres primeros años la aseguradora estará en derecho de negarse a renovarla o de anular la póliza (lo que podría pasar si presenta alguna condición médica que a criterio de la compañía la haga de alto riesgo)
EliminarEn cuanto a lo de la prótesis y de la cadera, solo tendría cobertura si el asegurado lo requiriera tras sufrir algún accidente cubierto por la póliza (Ej. Una caída) o que sufra alguna enfermedad (cubierta) que le afecte tras superar los plazos de espera.
Y si para mí, Seguros Qualitas es una buena opción.